Введение
Начнем с того, что является источником глютена. Это четыре злака: ПШЕНИЦА (все сорта, в том числе: полба, камут, спельта, а также гибрид пшеницы и ржи — тритикале), РОЖЬ, ОВЕС и ЯЧМЕНЬ [3, 6, 8, 10].
С латинского языка gluten переводиться как «клей». Поэтому вы можете встретить другое название глютена — клейковина. Источниками глютена/клейковины являются некоторые злаки. Злаки — это весьма «разношерстная» группа растений семейства однодольных, куда входят пшеница, рожь, овес, рис, кукуруза, ячмень, просо, бамбук, сахарный тростник. И лишь некоторые из них являются источниками глютена.
Глютен — это понятие. Это не название одного белка. Под этим названием объединяют группу белков злаковых растений. А в частности, это так называемые белки двух фракций — проламины и глютелины. И здесь начинаются сложности. Следует отметить, что не все белки проламины и глютеины обладают одинаковыми свойствами и не все они являются опасными при глютениндуцированных состояниях.
Проламины — это белки с различной молекулярной массой и различной последовательностью аминокислот, но имеющие одну общую черту — в них много аминокислоты пролин. Лишь часть проламинов имеют отношение к глютену: глиадин — проламин пшеницы, секалин — проламин ржи, гордеин — проламин ячменя, авеин — проламин овса. Остальные проламины не имеют отношения к глютену: зеин — проламин кукурузы, паницин — проламин проса, кафирин — проламин сорго.
Глютелины — также весьма разнообразные белки. В них то же много аминокислоты пролин, а так же других гидрофильных аминокислот. Глютелины есть не во всех злаковых. И так же не все глютелины опасны при глютениндуцированных состояниях. В частности, глютелины риса (а это основная группа белков риса) как низкомолекулярные так и высокомолекулярные, не имеют отношения к глютену. На сегодняшний день, лишь глютелины пшеницы (глютенин) относяться к глютену. Выделенные глютелины из ржи и ячменя, плохо изучены.
И еще раз повторимся, глютен это понятие, включающее группу белков двух фракций: проламины и глютелины, а в частности белки — глиадин, секалин, гордеин, авеин, глютенин. Эти белки объеденены в группу глютен, потому что они обладают вязкоупругими и клеящими способностями, что, например, придает эластичность тесту и сохранность формы при приготовлении хлебобулочных, макаронных изделий. Эти же белки вызывают реакцию у людей с глютениндуцированными состояниями. По всей видимости, у этих белков должен быть единый эпитоп (часть макромолекулы, позволяющая идентифицировать данное вещество), что используется иммунной системой для распознавания по принципу «свой-чужой».
Все остальные виды проламинов и глютелинов не имеют отношения к глютену, не смотря на то, что относятся к тем же фракциям белков. Это связано с количеством и видом аминокислот, входящий в состав конкретного белка, и их последовательностью. Из этого вытекают свойства белков, их форма и пространственная конфигурация. И, благодаря этим особенностям, каждый вид белка может быть идентифицированным иммунной системой.
Первые наблюдения по данной проблеме были проведены еще в конце 19-го века [3]. Наибольшее количество исследований приходится на середину 20 века [3]. С тех пор вопросов становиться все больше. Часть ответов мы получили, а на большую часть еще предстоит ответить. Самый главный, на наш взгляд, вопрос: какова роль глютена в развитии многих патологических состояний, таких как аутоиммунные процессы, эндокринные нарушения, некоторые системные заболевания и т.д. Является ли присутствие в организме глютена причиной их развития или он лишь подстегивает эти процессы. То, что глютен каким-то образом участвует в развитии сахарного диабета, аутоиммунного тиреоидита и некоторых других заболеваний уже не вызывает сомнений у «думающих» представителей медицинского сообщества [3, 6, 7, 10]. Исследования продолжаются, однако большинство из них нацелено на решение очень узкой проблемы. Надеемся, что количество исследований в этой области позволят со временем сделать фундаментальные открытия.
Совсем недавно понятие «глютениндуцированная патология» стало изредка использоваться широкой общественностью. В словосочетании «глютениндуцированная» отражена суть процессов, происходящих в организме человека. Дело в том, что глютен ничего плохого не делает, он лишь провоцирует (индуцирует) иммунологические реакции в организме человека [1, 5, 6, 8, 9, 10, 11]. Что в свою очередь создает разнообразие клинических проявлений данного состояния.
В феврале 2011 года в Лондоне прошла первая международная конференция по глютениндуцированным состояниям [11]. На ней было принято решение о классификации и диагностике данной патологии. Это историческое событие заложило хорошую основу в понимание происходящих процессов. Но, оно почему-то, прошло мимо нашей медицинской общественности, которая продолжает преимущественно мыслить категориями середины 20-го века.
Классификация
По современным представлениям существует 3 основных вида глютениндуцированной патологии [10, 11].
- Аутоиммунный
• Целиакия tTG2 (симптомная; потенциальная; бессимптомная; латентная)
• Герпетиформный дерматит tTG3
• Глютеновая атаксия tTG6 - Аллергический / аллергия к пшенице
• Респираторная (астма пекарей)
• Аллергический ринит
• Отек Квинке
• WDEIA ω-5 глиадин (редкая форма анафилаксии к фракции ω-5 глиадина, индуцируемая физической нагрузкой)
• Контактная крапивница
• Гастроинтерстинальная форма аллергии к пшенице (у детей) - Врожденный неаутоиммунный неаллергический / нецелиакийная сенсибилизация к глютену / GS (gluten sensitivity)
Первый вид – аутоиммунный. Наиболее изученный. Сопровождающийся выработкой антител к собственным тканям в ответ на присутствие глютена в организме. К этой группе заболеваний относится целиакия. О количестве случаев целиакии достоверно не известно. По официальным данным – около 1 % диагностированных случаев целиакии [6, 11]. Но часть исследователей склоняются к цифрам от 5 % до 13% [10]. А это уже внушительные показатели. И связаны эти расхождения с тем, что существуют объективные трудности в диагностике данного заболевания. Врачу проще убедить пациента в том, что ему неизвестна причина его недугов, чем настоять на своем предположении о наличии у него глютениндуцированной патологии. Ведь в этом случае врач вынужден будет доказывать свою точку зрения. Но система устроена так, что если нет четких доказательств, то нет болезни. Особенно сложно выявить «неклассические» формы целиакии, а тем более другие заболевания из числа глютиндуцированной патологии.
Второй вид – аллергический. Это аллергия к глютену. Роль «агрессора» в организме играют антитела к глютену. Здесь попроще с диагностикой. Обычно это клиника бронхиальной астмы, отека Квинке, аллергического ринита, крапивницы. Эти антитела оседают на слизистых, на иммунокомпетентных клетках и при встречи с глютеном активируют быстрый иммунный ответ с развитием яркой клинической картиной.
Третий вид – врожденный. Его и называют «непереносимостью глютена» или «чувствительностью к глютену». Вот здесь начинаются сложности. По мнению исследователей, таких пациентов в несколько раз больше, чем с другими видами глютениндуцированной патологией [11]. Но, не все согласны выделить этот вариант состояния в отдельное заболевание. Это можно понять. Ведь нет ни лабораторных, ни инструментальных методов диагностики, нет характерной клинической картины. Пациенты предъявляют совершенно неспецифические жалобы: заложенность носа, утомляемость, чувство комка в горле, боли в спине, боли в ногах, избыточный или недостаточный вес, нарушение работы кишечника и все такое в подобном роде. Главное, что объединяет этих пациентов так это то, что чтобы они не делали (пили лекарства, использовали современные достижения хирургии), ни чего толком не помогает. Такой пациент вызывает скорее раздражение у врача, чем желание продолжать искать причину его недуга. Этих пациентов «футболят», раскручивают на дорогостоящее лечение, отправляют к «бабкам», но предложить действенные способы избавления от множества жалоб не могут. А способ один – соответствующая диета.
На самом деле метод подтверждения данного врожденного вида глютеиндуцированной патологии очень прост. На фоне соответствующей диеты проводится двойная слепая провокационная проба с глютеном [11]. Как это происходит? Если это «наш» пациент, то на фоне диеты (которую надо соблюдать несколько месяцев) его состояние значительно улучшается. Но стоит сделать пробу с глютеном (с использованием высокоочищенного коммерческого глютена), как пациент практически сразу отмечает ухудшение своего состояния, возвращение прежних жалоб, а порой и появление новых. Проводится тест провокации дважды с глютеном и без, для достоверности.
Механизм развития глютениндуцированной патологии
Все начинается с отсутствием толерантности иммунитета к глютену [5]. Дальнейшая череда событий связана с реакцией иммунокомпетентных клеток на глютен, как на чужеродный белок. По какой причине при этом развиваются различные виды глютениндуцированной патологии, не известно.
Сам глютен не токсичен и не активен. А организм «думает», что он «опасен» и начинает действовать.
Самое плохое, когда идет выработка антител к собственным белкам из-за схожести их с распадающейся молекулой глютена. Это обеспечивает развитие аутоиммунной глютениндуцированной патологии с клиническим проявлениями в виде целиакии, герпетиформного дерматита и глютеновой атаксии. Если это просто выработка антител на сам глютен, то разовьется аллергическая глютенидуцированная патология. Это все реакции гиперчувствительнности немедленного типа. Они яркие, быстрые, могут быть локального характера (проявляться в том или ином органе, в той или иной системе).
Но, всегда при любом виде глютениндуцированной патологии будет неспецифический иммунный ответ. Для этого вида иммунитета не имеет значения что или кто нарушил границу внутреннего пространства. Эта форма ответа на любую агрессию. Возможно, эволюционно это более «старый» вариант иммунитета. Почему, именно эти процессы в наименьшей степени интересуют исследователей, неизвестно! А именно они и обеспечивают системный повреждающий эффект! Иммунокомпетентные клетки, ответственные за реализацию этой реакции являются частью соединительной ткани. Активация этих систем (клеточной ассоциации) приводит к повреждению окружающих структур ввиду выброса особых веществ (лимфокинов). Они разрушают основное вещество соединительной ткани и коллаген.
Для обычного человека роль и значимость соединительной ткани не известно, как и само понятие. А между прочим, это наиболее представленная ткань в нашем организме. Около 80 % тела – это соединительная ткань. Она есть в каждом кубическом сантиметре тела. Это кости, хрящи, суставные поверхности, связки, мембраны, сухожилия, перегородки, фасции, капсулы суставные, строма большинства внутренних органов, оболочки сосудов и сами сосуды, большая часть нейроглии (специальные клетки, сопровождающие нервную ткань), оболочки мозга, глубокие слои кожи, подслизистый слой всех полых органов, вся жировая клетчатка, лимфообразующие и кроветворные органы. И все это вовлечено в состояние хронического воспаления. Надеюсь читателю ясен, хотя бы приблизительно, масштаб повреждений. И совершенно не удивительно, что проявления глютениндуцированной патологи такие разнообразные и разнонаправленные.
По мнению ряда исследователей именно этот процесс обеспечивает масштабность поражений, разнообразие клинических симптомов, грозность осложнений и необратимость процессов при длительном течении.
Особо стоит отметить свойство глютена повышать проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, за счет активации зонулина [1]. Что объясняет высокую частоту встречаемости других видов пищевой непереносимости (яйца, молочных продуктов, рыбы, орехов и т.д.) при глютениндуцированной патологии [9]. И при соблюдении безглютеновой диеты отмечается улучшение общего аллергического фона.
Клиника
Сложно охватить все жалобы, симптомы, которые бывают при различных видах глютениндуцированной патологии.
Пожалуй, клиническую картину проще рассмотреть на примере целиакии, самой известной среди врачей формы глютениндуцированной патологии [2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Причем, известна она преимущественно педиатрам и то в последние десять-пятнадцать лет. Пациенты же старше 20 лет в основном остаются без квалифицированной медицинской помощи, потому что нет должного опыта диагностики глютеиндуцированной патологии среди терапевтов [6, 8]. Шансы, что даже гастроэнтеролог заподозрит какую-то форму целиакии очень мала. Но самое главное, что в нашей стране нет диагностики врожденной глютениндуцированной патологии.
Наибольший интерес врачей вызывает кишечные проявления: от невыраженного метеоризма до частого (более 2 раз в сутки) жидкого или кашицеобразного обильного стула, от чувства комка в горле до рвоты и болей в животе. Но, это не исключает возможность запоров и непроходимости кишечника. Нередки случаи наличия симптомов, указывающих на поражение желчевыделительной системы и печени.
Пациенты нередко отмечают боли в костях, мышцах, суставах от редких и умеренных до частых и сильных, а также головные боли.
Пациенты отличаются избыточным или недостаточным весом, сниженным или повышенным аппетитом.
Среди этих пациентов отмечается слабость связочного аппарата, остеопороз, различные проявления дисплазии соединительной ткани, сколиотическое искривление позвоночника, задержка роста, склонность к переломам, особенно в детстве.
Кожные поражения от угревой болезни до герпетиформного дерматита, а также поражение слизистых оболочек и зубов (стоматит, кариес). Особенностью этих процессов является хроническое течение, частые рецидивы, низкая эффективность медикаментозной терапии.
Данная патология может сопровождаться различными видами пищевой непереносимости. А также отмечаются аллергические заболевания органов дыхания, кожных покровов и слизистых оболочек.
Вторичные иммунодефицитные состояния, лимфадениты и частые ОРВИ, это наиболее встречаемые признаки подавления иммунной системы. Детей нередко относят к так называемой группе «часто болеющих». Помимо этого, у детей отмечается еще и задержка развития.
Дефицитные состояния – от недостаточности витаминов до стойкой железодефицитной анемии, от нарушений энергетического обмена до тяжелой формы нарушений белкового обмена.
Эндокринные нарушения: сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, отставание полового развития, ранняя менопауза.
Нарушения репродуктивного здоровья как мужчин, так и женщин (бесплодие, невынашивание, осложнения течения беременности).
Различные виды поражения нервной системы. Функциональные – утомляемость, агрессивность, различные формы нарушения сна, гиперактивность. Органические – эпилепсия, нейропатии, поражения мозжечка, речевые и зрительные нарушения. В исследованиях также отмечается ассоциация целиакии с деменцией, аутизмом, хореей, шизофренией и другими поражениями центральной нервной системы.
Также могут быть жалобы на плохую память, мышечную слабость, повторяющиеся судороги в мышцах, обмороки, парестезии в конечностях, различные кровотечения, нарушения менструального цикла, фолликулярный гиперкератоз, кожный зуд, нарушения сумеречного зрения. А еще витилиго, заболевания соединительной ткани, опухоли кишечника.
Целиакия может сопровождаться аллергическим или вазомоторным ринитом, бронхиальной астмой, лимфоцитарным колитом, неврологическими аутоиммунными заболеваниями, синдромом Шегрена, болезнью Аддисона, псориазом, аутоиммунным гепатитом, аутоиммунным гастритом, первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом, различными артритами, кардиомиопатиями и аутоиммунной аллопецией.
Осложнения: частичная потеря трудоспособности, инвалидизация, различные злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта и лимфатической системы.
В связи с вовлечением при целиакии многих органов и систем уместно утверждать о медицинской значимости данной патологии. А учитывая высокий процент среди взрослого населения не диагностированной целиакии и риском грозных осложнений, еще и социальную значимость.
При врожденной глютениндуцированной патологии клиника очень сходна с целиакией. Те же отдаленные последствия и осложнения развиваются в организме. Возможно, в меньшей степени выраженности проявляются симптомы и позже наступают необратимые процессы, но от этого данных пациентов нельзя отнести к категории здоровых людей. Так как данная патология в нашей стране официально не признается, то исследования наших ученых отсутствуют, а сами пациенты остаются без квалифицированной медицинской помощи.
Аллергическая глютениндуцированная патология проявляется клинически отеком Квинке, астмой, аллергическим ринитом, контактной крапивницей, аллергической гастроэнтеропатией, анафилаксией. Но, и при этом могут встречаться все вышеперечисленные симптомы и заболевания как при целиакии.
Такое различие этих видов глютениндуцированной патологии обусловлена иммунологическими реакциями, а сходство – хроническим воспалением соединительной ткани на фоне отсутствия толерантности к глютену.
Диагностика
Диагностика патологии, вызванной глютеном сложна и неоднозначна. Вся проблема в том, что хорошо диагностируются лишь такие формы глютениндуцированной патологии как симптомная целиакии и аллергии на глютен.
Если очень сжато, то в начале необходимо исключить целиакию или аллергию к глютену [1, 2, 3, 6, 9, 10, 11, 12]. Затем, должно быть исключение врожденной глютениндуцированной патологии. Но, эта нозология официально не признается нашим (российским) медицинским сообществом, соответственно данная процедура (провокационная проба с глютеном) не проводится.
Начнем с аутоиммунной глютеиндуцированной патологии. Чаще всего это – целиакия.
- Первый этап в диагностике целиакии – наличие характерной клиники.
- Вторым этапом – Вас или ребенка отправят на иммунологические исследование. Оно включает исследование крови на иммуноглобулины класса А и/или класса G. Надо отметить, что подобные анализы возможны лишь в крупных городах. И хорошо, если это будет бесплатно. Условием для проведения данных тестов является употребление в пищу глютенсодержащих продуктов на протяжении нескольких дней, лучше недель. Поэтому, если у врача появятся сомнения в результатах иммунологического исследования, то вас или ребенка могут попросить «хорошенько» поесть глютенсодержащих продуктов и повторно сдать кровь.
Если результаты анализов отрицательные, то в нашей стране Вам скажут, что Вы можете искать причину своих жалоб у другого врача. В Европе существует другая тактика. У врача скорее всего останется подозрение на глютениндуцированную патологию, но на её врожденную форму. И Вам или Вашему ребенку предложат соблюдать безглютеновую диету на протяжении нескольких месяцев, до исчезновения основных жалоб и симптомов. После чего проведут нагрузочную пробу (провокацию) с глютеном и посмотрят, появятся ли у Вас или ребенка прежние и новые жалобы и симптомы. Если за время исследования Вы или Ваш ребенок дважды отмечали сперва улучшение на фоне диеты, а потом ухудшение при провокации, то Вам или Вашему ребенку назначат пожизненную безглютеновую диету.
- Третий этап – рекомендован при наличии положительных результатов иммунологического исследования. Он включает в себя проведение фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией слизистой тонкой кишки. То есть, биоптат берется с измененных участков слизистой оболочки. На этом этапе результаты зависят от 2 специалистов. Того, кто делает фиброгастородуоденоскопию с биопсией и того, кто делает гистологическое исследование биоптата. Считается, что изменения на слизистой тонкой кишки появляется через несколько часов после употребления глютенсодержащих продуктов. Данное исследование позволяет выявить разновидности целиакии. В любом случае Вам или ребенку назначат пожизненную безглютеновую диету. Также данный метод диагностики врачи предложили для контрольного исследования через год соблюдения безглютеновой диеты.
- Четвертый этап – обычно дополнительный, это исследование на наличие генетических маркеров целиакии HLA DQ2/DQ8. Он позволяет избежать повторного проведения фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией слизистой тонкой кишки через год после назначения безглютеновой диеты для контрольного исследования состояния тонкой кишки.
Аллергический вид глютениндуцированной патологии. Достаточно характерная клиническая картины обычно не вызывает сомнения у врача в аллергической природе процесса. В этом случае проводят иммунологическое исследование на иммуноглобулины класса Е к пшенице и кожные аллергологические пробы при условии активного употребления глютенсодержащих продуктов. При подтверждении аллергической реакции на глютен назначается пожизненная диета.
Врожденный вид глютениндуцированной патологии. Его не диагностируют в нашей стране. Просто врачи либо не знают о существовании этого вида, либо не хотят знать. Их можно понять. Ведь эта нозология ни где не значится и у неё нет четких диагностических критериев. Наличие врожденной глютениндуцированной патологии можно доказать лишь при положительном результате пробы с глютеном на фоне безглютеновой диеты, которая проводится дважды в течении 1 года (описана выше). В нашей стране такой практики нет, пробы делать не чем. И ходят эти пациенты от врача к врачу или не ходят вовсе. От этого они не становятся здоровее. По нашим наблюдениям у них значительный дефицит здоровья, и многие имеют различные заболевания от хронического вазомоторного ринита до угрожающих жизни состояний. Качество их жизни чаще оставляет желать лучшего, наиболее «продвинутые» пациенты выкарабкиваются на энтузиазме. Получают длительное, в лучшем случае малоэффективное лечение. Пробуют альтернативные методы, способы. Тогда как решение очень простое – диета. Самое главное таких пациентов много. Не менее четверти населения, а по нашим данным – больше. Некоторые исследователи считают, что среди этих пациентов есть люди со сложно диагностируемой формой целиакии (латентная, бессимптомная, потенциальная). Это и дети, и подростки, и молодежь, и люди зрелого возраста, и очень редко пожилого возраста.
Для диагностики глютениндуцированной патологии применим метод стандартизированного кинезиологического тестирования, не требующего временных и материальных затрат. Этот метод позволяет выявить отсутствие толерантности к глютену, не зависимо от вида данной патологии. Также, стандартизированное кинезиологическое тестирование позволяет контролировать качество соблюдение безглютеновой диеты конкретным пациентом, не подвергая его излишнему травматизму (проведение фиброгастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки). Тестирование можно проводить ежемесячно, при необходимости.
Какой бы метод диагностики не был использован, подтвердить правоту (диагноз глютениндуцированной патологии) можно лишь положительным лечебным эффектом от безглютеновой диеты.
Коррекция
При любом виде глютениндуцированной патологии назначается – безглютеновая диета [3, 6, 7, 8, 9, 11]. Которая имеет ряд особенностей:
- Она медицинская. Показанием для применения этой диеты являются все формы глютениндуцированной патологии. Диета назначается врачом после проведения диагностических мероприятий. Совершенно неприемлемым является назначение диеты фитнес-тренерами, подругами, знакомыми, на основании популярных статей и мнений. Эта диета совершенно не даст ожидаемых результатов при отсутствии глютениндуцированной патологии.
- Она пожизненная. Так как речь идет о врожденной свойстве организма, то нарушение диеты приведет к восстановлению всех жалоб, клинической симптоматики и возникновению новых проявлений глютениндуцированной патологии. Недопустимым является «периодическое» соблюдение диеты, с точки зрения прогноза возможных осложнений. «Раскачивание» иммунной системы может привести к серьезным последствиям, необратимого характера.
- Она абсолютная. Особенность любой формы глютениндуцированной патологии является высокая чувствительность к глютену. Достаточно употребить 100 мг (это 1/10 г) глютена для провокации иммунного ответа [6, 9, 11]. Исходя из этого, для достижения терапевтического эффекта необходимо полностью исключить поступление глютена в организм в любых объемах. Лишь ограничение употребления глютенсодержащих продуктов даст частичный результат и конечно лишь отсрочит наступление необратимых процессов.
- Она безальтернативная. Медикаментозной коррекции непереносимости глютена НЕТ! Единственный способ сохранить здоровье – это исключить глютен из рациона питания.
Не смотря на то, что диета медицинская, сами врачи очень плохо понимают её принципы. Не качественное соблюдение безглютеновой диеты пациентом в большинстве случаев «заслуга» врача.
Качественное соблюдение данной диеты не возможно без выработки пищевого поведения и дисциплины. Существует масса безглютеновых продуктов и способов приготовления пищи для обеспечения разнообразия в рационе.
Реабилитация
Следует отметить, что вопросы реабилитации пациентов с глютениндуцированной патологией совершенно не интересуют большинство практикующих врачей.
Исключение глютена из рациона – существенный шаг к здоровью. Но, для гармоничного здоровья этого обычно не достаточно. Потери организма тем больше, чем продолжительнее и выражение был воспалительный процесс. Многое зависит ор ресурсов организма, его способности к самоисцелению. Здесь может прийти на помощь метаболическая коррекция дефицитных состояний. Для выявления их и подбора доз используется стандартизированное кинезиологическое тестирование.
Так же необходима помощь врача-остеопата для «ликвидации» последствий повреждения соединительной ткани. в ходе остеопатической коррекции будут устранены соматические дисфункции, будет произведена гомогенизация тканей и гармонизация взаимодействий их между собой.
Следует обратить внимание читателя, что анализ крови на содержание в ней витаминов и элементов не отражает ситуацию во всем организме. Исключением является уровень витамина А, который одинаков как в крови, так и в других тканях организма.
Источники:
- Бельмер С. В., Гасилина Т. В., Усачева А. Ю. Современные концепции патогенеза целиакии // ЭиКГ. 2010. №1 С.86-91.
- Вохмянина Н. В. Возможность использования неспецифических маркеров целиакии для оптимизации и эффективности проводимого лечения // ВНМТ. 2011. №1 С.76-79.
- Дзебисова Ф. С., Бораева Т. Т., Матвеева У. В., Хетагурова Ю. Ю., Туаева Л. С. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения целиакии // Фундаментальные исследования. 2014. №7-5 С.940-944.
- Захарова И. Н., Боровик Т. Э., Рославцева Елена Александровна, Андрюхина Е. Н., Дмитриева Ю. А., Дзебисова Ф. С. Целиакия у детей: решенные и нерешенные вопросы этиопатогенеза // ВСП. 2011. №4 С.30-35
- аврова Т. Е., Ревякина В. А., Боровик Татьяна Эдуардовна, Рославцева Е. А. Современный взгляд на проблему пищевой непереносимости // ВСП. 2004. №6 С.40-49.
- Лезебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Орешко Л.С., Ситкин С.И., Карпов А.А., Немцов В.И., Осипенко М.Ф., Радченко В.Г., Федоров Е.Д., Медведева О.И., Селиверстов П.В., Соловьева Е.А., Шабанова А.А., Журавлева М.С. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых // ЭиКГ. 2015. №5 (117) С.3-12.
- Михайлова Светлана Викторовна, Зыкова Татьяна Алексеевна Целиакия: есть ли связь с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и репродуктивными нарушениями у женщин? // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2014. №1 С.12-17.
- Одинцова А. Х. Особенности течения глютеновой энтеропатии у взрослых // ПМ. 2006. №4 С.11-12.
- Ревнова Мария Олеговна Аллергические болезни и целиакия механизмы соприкосновения и различия // ПФ. 2010. №1 С.76-80.
- Ревнова Мария Олеговна, Шаповалова Наталья Сергеевна Аутоиммунные аспекты целиакии // Educatio. 2015. №4(11)-2 С.96-100.
- Рославцева Елена Александровна, Сабельникова Елена Александровна Современные представления о формах непереносимости глютена // Российский педиатрический журнал. 2013. №1 С.50-55.
- Семин Е. В., Блохин Б. М., Каграманова К. Г., Майорова О. А. Система HLA: строение, функции, очевидная и возможная связь с аутоиммунными и атопическими заболеваниями // Лечебное дело. 2012. №1 С.4-9.